Beantragung eines Abstinenzvertrages

Nahaufnahme einer Hand, die einen Stift über ein Formular führt

Beantragung eines Abstinenzvertrages

Der Nachweiszeitraum und die Anzahl der benötigten Screenings zum Beleg der Abstinenz sind abhängig von der Ausprägung der Problematik. Damit Sie Zeit und Kosten sparen, empfehlen wir Ihnen sich vor Abschluss eines Vertrages zum Beleg der Abstinenz im Rahmen einer qualifizierten verkehrspsychologischen Beratung die Tiefe der bei ihnen bestehenden Problematik abzuklären.

Wenn Sie nach der Beratung die Anzahl der benötigten Screenings sowie den Nachweiszeitraum kennen, füllen Sie gerne unser untenstehendes Formular aus.

* Pflichtfelder: Diese Angaben benötigen wir, um Ihren Kommentar zu bearbeiten.

Hiermit bitte ich um Zusendung eines Vertragformulars zum Beleg der Abstinenz für folgende Substanzen: *

BTM (Kokain, Amphetamine, Ecstasy usw. OHNE Cannabis)

Cannabis (NUR Cannabis)

BTM mit Opioiden (bei Heroin- oder Morphinkonsum)

Alkohol

Medikamente

Persönliche Daten

Anrede

Frau

Herr

Neutrale Anrede

Titel

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Straße *

Hausnummer *

Postleitzahl *

Ort *

E-Mail Adresse *

Telefonnummer *

Vertragsdaten

Anzahl der Urinabgaben (Screenings) *

Gewünschte Anzahl

Vertragsbeginn *

Frühstens 14 Tage nach Beantragung eines Abstinenzvertrages möglich.

Laufzeit des Vertrages in Monaten (mind. drei Monate) *

Haben Sie noch Fragen?

An welchem unserer Standorte möchten Sie die Screenings durchführen?

Durch Anklicken des Buttons "Absenden" werden Ihre Daten übermittelt. Daraufhin erstellen wir einen entsprechenden Vertragsentwurf (2-fach mit Anschreiben), welches wir Ihnen in den nächsten Tagen zuschicken. Über die anfallenden Kosten informieren wir Sie in Ihrem angeforderten Vertragsformular. Vorab können Sie uns aber auch direkt anrufen.

Ich versichere, die Datenschutzerklärung gelesen zu haben. Der Nutzung meiner Daten gemäß der Datenschutzerklärung stimme ich zu. *