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Abstinenzvertrag (Urinkontrollen)

Der Nachweiszeitraum und die Anzahl der benötigten Screenings zum Beleg der Abstinenz sind abhängig von der Ausprägung der Problematik. Damit Sie Zeit und Kosten sparen, empfehlen wir Ihnen sich vor Abschluss eines Vertrages zum Beleg der Abstinenz im Rahmen einer qualifizierten verkehrspsychologischen Beratung die Tiefe der bei ihnen bestehenden Problematik abzuklären.

Wenn Sie nach der Beratung die Anzahl der benötigten Screenings sowie den Nachweiszeitraum kennen, füllen Sie gerne unser untenstehendes Formular aus.

Hiermit bitte ich um Zusendung eines Vertragformulars zum Beleg der Abstinenz für folgende Substanzen:

Persönliche Daten:

Anrede*

Vertragsdaten

Anzahl der Urinabgaben (Screenings)*

Durch Anklicken des Buttons "Abschicken" werden Ihre Daten übermittelt. Daraufhin erstellen wir einen entsprechenden Vertragsentwurf (2-fach mit Anschreiben), welches wir Ihnen in den nächsten Tagen zuschicken.

Über die anfallenden Kosten informieren wir Sie in Ihrem angeforderten Vertragsformular. Vorab können Sie uns aber auch direkt anrufen.

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.

Wir stellen Ihre Daten unter Schutz. Der Schutz Ihrer persönlichen Daten und Privatsphäre ist uns ein besonderes Anliegen und wir möchten, dass Sie sich beim Besuch unserer Internet-Seiten sicher und wohl fühlen. Beachten Sie bitte unsere Datenschutzerklärung.

Von Ihnen per Kontaktformular gesendete Daten werden bei uns im Hause nur für Kontaktzwecke eingesetzt (z.B. um Ihre Anfrage zu bearbeiten). Ihre Daten werden nicht an andere Unternehmen weitergegeben. Wenn Sie wünschen, löschen wir Ihre Daten unverzüglich aus unserem System; senden Sie uns dazu bitte eine E-Mail.

Datenschutz: *

Medizinisch-Psychologisches Institut

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